越谷市物価高騰対策支援事業における加盟店規約に定められた事項を遵守し、加盟店として登録を申請します。また、本事業は原則、インターネット環境を整備していただき、ご提供する管理画面上で事業内容の確認や加盟店情報の詳細登録を実施いただくことを前提としております。
必須
越谷市食料品等物価高騰対策支援事業加盟店募集要項を遵守することを誓約します。
※申請は1店舗ごとになります。複数店舗ある場合は、店舗ごとに申請してください
必須企業名（個人事業主の場合は代表者名）
必須企業名（カナ）
必須掲載店舗名
※決済時・冊子・加盟店検索時に表示されます。
必須掲載店舗名（カナ）
必須ご住所
必須 電話番号
FAX番号
問合せメールアドレス
店舗HPのURL
法人番号
必須店舗業態
必須業種
必須地区名
必須決済対応方式
※どちらも対応可能な場合は、両方にチェックをお願いします
※専用の管理画面へのログインするためのユーザーアカウントをご用意します。
必須お名前（姓）
必須お名前（名）
必須メールアドレス
※ご連絡の取れるメールアドレスの入力をお願い致します。
※支払サイクルは月1回となります。加盟店規約に詳細記載しておりますのでご確認ください。
必須金融機関名
必須金融機関コード
必須支店名
必須支店コード
必須口座種類
必須口座番号
必須口座名義（カナ）
必須 ご住所
必須宛先
必須宛先（カナ）
当社は、加盟店規約に定める反社会的勢力に該当せず、かつ将来にわたっても該当しないことを誓約します。
下記事項をご確認の上、誓約・同意していただける場合はチェックを入れてください。